Il 2024 è stato l'anno nel quale i fondi sanitari si sono misurati con il cruscotto delle prestazioni ideato dal Ministero.

Dopo l'introduzione del censimento dei fondi con l’attivazione del SIAF (il sistema informatico dell'Anagrafe dei fondi sanitari), sicuramente questo adempimento è il primo che, in termini organici, introduce la necessità di raccogliere un set organizzato di dati inerente alle erogazioni e ai rimborsi che i fondi sanitari effettuano a favore dei propri iscritti.

Oltre che considerarlo un “mero” adempimento informativo nei confronti del Ministero lo stesso può e deve essere considerato come un primo step per introdurre, rispetto a quelle che sono le attività chiave, degli strumenti di monitoraggio delle attività dei fondi sanitari, in un’ottica di valutazione costante delle performance e per avere un set informativo utile ad analisi volte a verificare possibili modalità di miglioramento dell’efficacia dei processi operativi.

Poter avere a disposizione informazioni in ordine all’ammontare delle prestazioni erogate e ai loro importi, nonché al loro numero per singola tipologia di copertura può consentire di veicolare in maniera più semplice e ragionata le diverse scelte strategiche dell'ente (prima fra tutte il ricorso all’autoassicurazione).

Attività di controllo e monitoraggio

Al pari degli indicatori sulle prestazioni, degli strumenti di monitoraggio che permettono di avere un presidio continuo sui principali elementi di funzionamento del fondo sanitario possono coadiuvare una più efficace gestione dell'operatività e consentire una minore dipendenza funzionale dai provider amministrativi e di servizi. Più in generale, questo adempimento può essere sfruttato per avviare all'interno dei fondi sanitari la cosiddetta “cultura del controllo”. Le attività di controllo diventano così il driver di nuove opportunità di efficientamento dei processi e di conoscenza di nuovi ambiti di opportunità di crescita, o di bisogni emergenti da soddisfare in termini di coperture sanitarie.

Ma le attività di controllo, di monitoraggio, di estrazione dei dati, hanno un costo: in termini di risorse umane, di programmi, di procedure che vanno implementate affinché funzionino.

Al fine di introdurre i “giusti” controlli, ovvero quelle attività che ci consentono di intercettare anomalie e/o di efficientare determinati processi, è importante ripensare la logica delle attività di monitoraggio in un'ottica c.d risk based.

Identificazione dei rischi 

Uno dei principali motivi per cui si esegue un controllo, nonché l'obiettivo dell'attività di controllo stessa, è mitigare un determinato fattore di rischio. In assenza di rischio posso non sostenere l'onere di un'attività di controllo perché diventerebbe ridondante e inefficiente; parimenti, in presenza di un rischio ritenuto basso posso ritenerlo accettabile. Ma abbiamo ben chiari quali sono i principali rischi?

In questa logica, l'identificazione delle attività a maggior rischio consente di delineare l'impianto dei controlli ottimale in base alle risorse disponibili e al grado di tolleranza al rischio che vogliamo assumere. Rispetto a quanto rappresentato diventa, allo stesso modo, imprescindibile tenere costantemente sotto controllo i rischi più impattanti o ritenuti fondamentali per le decisioni strategiche del fondo sanitario. In questo senso, dotarsi di strumenti di sintesi che consentono di avere una view generale di tutti i parametri più importanti (andamento adesioni, contributi versati, liquidazioni, reclami) consente ai soggetti apicali, alla direzione e agli organi di amministrazione e controllo di avere un quadro costantemente aggiornato e di poter disporre di tutti quegli elementi necessari e fondamentali al processo decisionale.

Se la storia insegna, guardiamo al settore “contiguo” delle forme di previdenza complementare. Nel 2003, con le “Linee guida in materia di organizzazione interna” della Covip, veniva “timidamente” introdotto l’approccio al tema dei controlli appena descritto, diventato poi prescrittivo nel 2020 (con le direttive generali per l’adeguamento a IORP II). Il “segnale” del 2003 è stato letto dagli operatori del settore, ma chi poi ha approcciato l'obbligo di legge del 2020 rincorrendo le scadenze normative e senza adeguati tempi per pensare a come strutturare al meglio i propri presidi (di controllo e di rischio), ha dovuto sostenerne i costi - in tempi brevi - senza sfruttare, come contropartita - se non dopo anni dall’implementazione- i reali benefici che l’organizzazione ne trae, in termini di efficientamento del proprio funzionamento.

Il ritardo dell'intervento legislativo nella regolamentazione delle forme di assistenza sanitaria può consentirci di muoverci per tempo senza “rincorrere” gli adempimenti. Il “segnale”, anche qui, è già stato dato.

Riusciremo a muoverci per tempo?